درخواست نمایندگی خدمات جانتک و ژانومه

درخواست نمایندگی خدمات

ایمیل

نام پدر*

محل تولد*

کدملی*

کدپستی*

آیا شما مالک واحد صنفی خود هستید؟

بله
خیر

تصویر کارت ملی*

Upload

تصویر جواز کسب*

Upload

تصویر محل کار(بیرون مغازه)*

Upload

نام و نام خانوادگی*

همراه*

تاریخ تولد*

شماره شناسنامه*

تلفن پابت*

نام فروشگاه

آدرس*

تصویر شناسنامه*

Upload

تصویر محل کار(داخل مغازه)*

Upload